Regulamento do Reembolso Livre-escolha

 

Art.17 - O reembolso livre-escolha, previsto em cada plano, deverá ser solicitado  pelo TITULAR em formulário próprio, obedecendo as normas administrativas da CAPESESP.

Parágrafo Único – A abrangência, cobertura, limites, carências e exclusões previstas neste Regulamento se aplicam também para os casos de pedidos de reembolso de despesas médico-hospitalares.

 

Art.18 - É necessária a apresentação da seguinte documentação original, para solicitação do citado benefício na CAPESESP, além do formulário pedido   de reembolso Livre-Escolha devidamente preenchido e assinado pelo TITULAR:

 

I. Consultas médicas:

 

a)  Quando o prestador de serviços é um médico autônomo (pessoa física):

1. recibo de pagamento a autônomo (RPA) ou similar.

 

b)  Quando o prestador de serviços é uma instituição (pessoa jurídica):

1. nota fiscal de prestação de serviços.

 

II. Exames e Pequenos Atendimentos e Tratamentos Seqüenciais:

 

a)  Quando o prestador de serviços é um médico autônomo (pessoa física):

1.  recibo de pagamento a autônomo (RPA) ou similar;

2. pedido médico contendo a indicação clínica que justifique a realização do evento.

 

b)  Quando o prestador de serviços é uma instituição (pessoa jurídica):

1. nota fiscal de prestação de serviços;

2. pedido médico contendo a indicação clínica que justifique a realização do evento.

 

c)  Quando o prestador de serviços é um profissional da área de saúde, mas não é médico, portanto não cadastrado no Conselho Regional de Medicina, como fisioterapeutas e ortoptistas:

1. nota fiscal de prestação de serviços emitida pela clínica especializada na qual o profissional realizou o atendimento;

2. pedido médico contendo a indicação clínica que justifique a realização do evento.

 

III. Honorários médicos decorrentes de internações:

 

a)  Quando o prestador de serviços é um médico autônomo (pessoa física):

1. recibo de pagamento a autônomo (RPA) ou similar;

2. relatório médico contendo o diagnóstico, tratamento efetuado, data do atendimento e, se for o caso, a condição de urgência ou emergência.

 

b) Quando o prestador de serviços é uma instituição (pessoa jurídica):

1. nota fiscal de prestação de serviços;

2. relatório médico contendo o diagnóstico, tratamento efetuado, data do atendimento e, se for o caso, a condição de urgência ou emergência.

 

c)  Quando o prestador de serviços é um profissional da área de saúde, mas não é médico, portanto não cadastrado no Conselho Regional de Medicina, como instrumentadores:

1. nota fiscal de prestação de serviços emitida pelo estabelecimento em que foi realizado o procedimento, ou recibo de pagamento a autônomo (RPA), ou similar emitido pelo próprio, desde que preenchida uma das condições a seguir:

. relatório ou informação no verso do recibo emitida pelo médico responsável pela cirurgia;

.  cópia do boletim cirúrgico e/ou folha de sala, na qual conste a identificação deste profissional.    

2. Relatório médico contendo o diagnóstico, tratamento efetuado, data do atendimento e, se for o caso, a condição de urgência ou emergência.

 

IV. Despesas hospitalares decorrentes de uma internação:

 

1. nota fiscal de prestação de serviços;

2.  conta hospitalar analítica em papel timbrado da instituição, contendo a discriminação de todos os gastos provenientes da internação, período, tipo de acomodação e principais intercorrências;

3. relatório médico contendo o diagnóstico, tratamento efetuado, data do atendimento e, se for o caso, a condição de urgência ou emergência.

 

V. Remoções:

 

1. nota fiscal de prestação de serviços;

2.  conta analítica em papel timbrado da instituição, contendo a discriminação de todos os gastos provenientes da remoção, tais como o tipo de ambulância utilizada (simples ou UTI), o trajeto percorrido, citando o local de origem e destino da remoção, bem como a quantidade de quilômetros rodados;

 3.  relatório médico que comprove a impossibilidade de locomoção do paciente pelos meios tradicionais e justifique, quando for o caso, a necessidade de acompanhamento médico.

 

VI. Lentes intra-oculares:

 

1.  nota fiscal emitida pelo fornecedor que efetuou a venda do produto ao associado, contendo o nome do paciente, a marca e o tipo de lente intra-ocular comercializada e o valor cobrado;

2.  relatório do médico oftalmologista, contendo o diagnóstico e a data da ci-rurgia através da qual a lente intra-ocular foi implantada no paciente.

 

Parágrafo Primeiro –  No RPA, devem constar a devida identificação do médico assistente, com nome, nº do CPF, nº do CRM; endereço do consultório e assinatura, bem como a discriminação do nome do paciente atendido; os eventos realizados, seus respectivos valores unitários ou totais; a data do atendimento e a especialidade médica, nos casos de consulta.

 

Parágrafo Segundo –  Na nota fiscal de serviços devem constar a devida identificação da instituição, com nome, nº do CGC, nº da inscrição estadual, nº da inscrição municipal e endereço, bem como a discriminação do nome do paciente atendido; os eventos realizados, seus respectivos valores unitários ou totais; a data do atendimento e a especialidade médica, nos casos de consulta.

 

Art.19 - Os pedidos de reembolso de despesas médicas, de qualquer natureza, deverão ser apresentados à CAPESESP no prazo máximo de 60 (sessenta) dias contados da realização do evento ou alta hospitalar.

 

Obs.1:  Todo procedimento que necessita de senha para liberação de atendimento na Rede Credenciada, também precisará no caso de atendimento no sistema de Livre-escolha.

 

Obs.2:  Este Regulamento é parte integrante do Regulamento do Plano de Benefícios Assistenciais da CAPESESP.