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CAPESESP passa por nova intervenção fiscalizatória da ANS no âmbito da assistência à saúde

Em 13 de março, a CAPESESP recebeu a comunicação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de que foi selecionada para as ações de intervenção fiscalizatória determinada por esse Órgão Regulador.

 

Esse processo foi iniciado após a análise das Notificações de Intermediação Preliminar - NIPs registradas no Sistema Integrado de Fiscalização/SIF, de 15/08/2017 a 14/02/2018, fazendo parte do 5º ciclo de fiscalizações da ANS.

 

Duas fiscais foram designadas para apurar os temas com maior incidência de reclamações dos beneficiários. Essa questão foi dividida em três subtemas, assim classificados:

 

1. Descumprimento das regras da RN 395/2016, a qual diz respeito às normas para atendimento ao beneficiário. Foram apontadas quatro irregularidades:

a) não fornecimento de protocolo de atendimento;

b) dificuldades de contato com a operadora;

c) não fornecimento de resposta sobre a solicitação de procedimento nos prazos exigidos pela Legislação; e

d) negativa de cobertura sem justificativa;

 

2. Gerenciamento de ações de saúde, o qual se refere às rotinas de liberação de senhas para procedimentos, franquia, coparticipação, entre outras. Foram destacados os seguintes pontos:

a) dificuldades para autorização de materiais especiais;

b) cobrança do procedimento pelo prestador credenciado diretamente ao beneficiário;

c) solicitação de documentos ou informações complementares ao beneficiário;

d) divergência médica; e e) solicitação de autorização prévia para procedimentos de urgência e emergência;

 

3. Inobservância dos prazos máximos para atendimento previstos na RN 259/2011, sendo elencadas as questões relativas aos prazos de atendimento na rede credenciada, quais sejam:

a) ausência de rede credenciada para atendimento;

b) descredenciamento e falta de pagamento à rede; e

c) reembolso parcial nos casos de utilização de livre-escolha.

 

Durante a Intervenção, as fiscais indicadas pela Agência Reguladora farão diligência in loco, de 02 a 05 de abril, com objetivo de detectar, resolver ou minimizar as falhas assistenciais de maior impacto que geram demandas na ANS contra a operadora.

 

No ano passado, a Entidade passou por uma Intervenção Fiscalizatória e apresentou propostas e soluções que foram consideradas satisfatórias pela Agência. Este ano, verifica-se que algumas questões apontadas anteriormente se repetem. E, nesse sentido, é preciso redobrar os esforços para a melhoria dos processos de trabalho, a fim de sanar definitivamente a inconsistência.

 

O não cumprimento das determinações da Agência pode implicar em sanções, inclusive, com o pagamento de multas. Portanto, solucionar os pontos destacados pela ANS não é apenas uma questão de atender, momentaneamente, ao Órgão Regulador, mas, principalmente, alcançar a satisfação e fidelidade de nosso beneficiário. Pense nisso.