Este Regime possibilita à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, Órgão Regulador e Fiscalizador do Sistema de Saúde Suplementar, nomear um Diretor Fiscal para acompanhar in loco o problema relativo à situação econômico-financeira da Operadora de Saúde.

Desde 2009, por meio de suas Resoluções, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS passou a estabelecer que as Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde deveriam constituir reservas financeiras, visando à minimização dos riscos de insolvência, para maior segurança de seus beneficiários e do sistema de saúde suplementar.

Para as autogestões, como é o caso da CAPESESP, que não possuem finalidade lucrativa, essa tarefa é muito difícil, principalmente se não puder contar com a participação dos patrocinadores para auxiliar na constituição destas reservas financeiras, pois praticamente tudo que se arrecada de contribuições mensais (receitas) são utilizadas no pagamento das despesas, não havendo sobra. Essa situação afeta o equilíbrio do CAPESAÚDE, que passa a ser considerado pela ANS um Plano de Saúde com anormalidades econômico-financeiras.

É um programa apresentado pelas Operadoras de Planos de Saúde contendo medidas efetivas capazes de reverter, em determinado período, as anormalidades econômico-financeiras detectadas durante o Regime Especial de Direção Fiscal.

Após as avaliações realizadas, a Diretora Fiscal nomeada pela ANS desde janeiro/2016, entendeu que o CAPESAÚDE tem condições de se tornar um Plano equilibrado e determinou que a CAPESESP apresentasse, até 29/08/2016, um Programa de Saneamento Financeiro, o que foi feito, dentro desse prazo.

De acordo com a legislação da ANS o PSF tem duração de 24 meses. A CAPESESP conseguiu a prorrogação do prazo de vigência por mais 12 meses. Assim, o Programa de Saneamento Financeiro perdurará por 36 meses, com acompanhamento e mensuração mensal das ações e metas propostas.

A CAPESESP se comprometeu com três ações para o cumprimento do Programa:

• Aplicação de reajustes anuais nas contribuições dos associados no percentual necessário para manter o equilíbrio entre receitas e despesas;
• Instituição de aporte financeiro pelos associados, de forma diluída;
• Ajuste nos percentuais e valores de coparticipação em procedimentos médicos.

Diante da obrigação de cumprimento do Programa de Saneamento, nos próximos três anos, a revisão do custeio considerará as necessidades reais de aumento de receita, aplicando o percentual adequado para cobertura das despesas assistenciais e constituição das reservas financeiras exigidas pela ANS, diferentemente do que ocorreu nos últimos anos, nos quais a CAPESESP aplicou apenas o percentual definido pela ANS para os Planos Individuais.

Para todos os planos de abrangência Nacional (Capesaúde Assistência Básica I, Capesaúde Assistência Superior I, Capesaúde Assistência Executiva I (a partir de fevereiro/17), Capesaúde Assistência Básica II (a partir de dezembro/17), Capesaúde Assistência Básica 2, Capesaúde Assistência Superior 2, Capesaúde Assistência Básica 3, Capesaúde Assistência Superior 3, Capesaúde Assistência Básica 4 e Capesaúde Assistência Superior 4 (a partir de abril/17),  os novos valores de coparticipação são os seguintes:

Para os Planos Regionais Sob Medida, a partir de abril/17,  os valores serão os descritos abaixo:

Sim. Estão previstas diversas medidas e providências a serem implantadas internamente na CAPESESP, além de negociações com o Governo Federal, patrocinadores e prestadores de serviços. Entretanto, de acordo com a legislação, o Programa de Saneamento Financeiro deve conter apenas ações que possam ser acompanhadas e medidas pela ANS, portanto, aquelas que dependam de fatores externos, como, por exemplo, o aumento da contribuição patronal para o Plano não devem ser listadas no documento, pois o não cumprimento pode resultar no cancelamento do Programa e na dissolução da Entidade.

Sim. Conforme o Programa venha a apresentar resultados positivos, as medidas nele estabelecidas poderão ser reavaliadas de forma a diminuir o impacto no orçamento dos associados do CAPESAÚDE.